Э.А. Цветков
профессор, доктор медицинских наук,
заведующий кафедры оториноларингологии СПбГПМА
Метод микроларингоскопической хирургии связан с разработанным в 1895 году A.Kirstein методом прямого, без зеркала, осмотра гортани. Разработка метода прямого осмотра гортани значительно расширила диагностические возможности патологии гортани, а также легла в основу разработанных впоследствии, минимально инвазивных методов эндоскопической хирургии, открывающих широкий спектр новых возможностей оперативного вмешательства внутри гортани с применением микрохирургических техник и микрохирургического инструментария (O. Kleinsasser). Этот метод и сегодня входит в аналоги названия как метод эндоларингеальной микрохирургии. Между тем, в 1861 г. для удаления опухоли в гортани К.А. Раухфус производит первую в мире тиреотомию. Фактически он применил способ эндоларингеальной хирургии наружным доступом. При применении дополнительно микроскопа этот способ можно было бы также назвать способом эндоларингеальной микрохирургии.
Современная эндоскопическая микрохирургия применяется практически во всех хирургических специальностях и имеет единое название - эндоскопическая микрохирургия. Этот термин следует применять и при эндоскопической микрохирургии гортани по аналогии “ эндоскопическая микрохирургия носа и околоносовых пазух”, “эндоскопическая хирургия желчного пузыря, желудка” и т.д.
С того момента как операционный микроскоп стал универсально использоваться совместно с ларингоскопом, который фиксировался самоудерживающимся подвешенным или опорным аппаратом, стало возможным применение микрохирургии и лазерной хирургии гортани. Становление эндоскопической микрохирургии несомненно связано с именем профессора доктора Оскара Клейнзассера (O. Kleinsasser), в настоящее время директора оториноларингологической больницы Марбургского университета имени Филипс. Его заслуга заключается в том, что он разработал совершенно новые микрохирургические инструменты, объединил их в наборы для тех или иных хирургических операций, а также детально разработал технику многих микрохирургических вмешательств на гортани. Сюда относятся, прежде всего, операции на чувствительных анатомических структурах гортани с целью исправления или восстановления голосовой функции, объединенных в настоящее время под общим названием “фонохирургия”. Стали также возможны обширные микрохирургические вмешательства под эндоскопическим контролем для резекции опухолей, лечения параличей гортани, рубцовых стенозов и врожденных пороков развития гортани, в том числе с применением лазерной микрохирургии. Микроларингоскопия и эндоскопическая микроларингохирургия предполагают доскональное знание возрастной анатомии и физиологии не только гортани, но и анатомии и физиологии глотки, пищевода и трахеи. Необходимо иметь четкое представление о применяемых методах лечения и требуются определенные навыки практики и опыта для успешного и безопасного применения этого метода. Мы полностью согласны с авторами, которые считают, что эти исследования и операции проводятся не так легко, как зачастую полагают врачи с недостаточным опытом. Поэтому число повреждений гортани вследствие неправильных или неоправданных вмешательств, к сожалению, достаточно велико.
Как подготовить себя к эндоскопическим микрохирургическим вмешательствам на гортани?
Не стоит начинать микрохирургические вмешательства без помощи опытного наставника даже при наличии всей необходимой аппаратуры и микроинструментария. Использование же современной аппаратуры с диагностической целью достаточно опытному специалисту вполне доступно и возможно.
В настоящее время для исследования гортани выделяют три этапа:
первый этап - первичный осмотр с применением зеркальной непрямой ларингоскопии; второй этап - более детальная оценка состояния гортани жестким телескопом для увеличения изображения, что позволяет подготовиться к детализированному осмотру;
Трехэтапное изучение патологии гортани и ее протяженности необходимо использовать в обязательном порядке перед проведением эндоскопической микрохирургии. Это этапное исследование должно производиться во всех возрастных группах детей и у взрослых.
Всякое эндоскопическое исследование гортани всегда следует начинать с непрямой ларингоскопии.
В современной практической медицине врач оториноларинголог использует три способа непрямой ларингоскопии:
ригидный (жесткий) ларинго-фаринготелескоп с углом зрения 70°, 90°;
Для полного исследования желательно использовать все три способа. Однако в некоторых случаях возможно использование только одного способа. Так, у маленьких детей использовать зеркальную ларингоскопию или жесткий ларинготелескоп чаще всего не удается. В таких случаях используют только фиброларингоскопию или прямую ларингоскопию. Фиброларингоскопия используется и у взрослых, у которых выраженный рвотный рефлекс или недостаточно широко открывающийся рот не позволяют использовать зеркальную или телеларингоскопию.
Зеркальная непрямая ларингоскопия считается рутинным методом исследования. Она требует наличие рефлектора, источника света - лампы, гортанного зеркала, которые выпускаются диаметрами 18мм, 20мм и 25мм. Рефлектор и лампа могут быть заменены одним источником света, фиксированным к голове исследователя. Преимущество метода в том, что редко требуется дополнительная анестезия, обычно хорошее обозрение и недорогая технология. Во время осмотра гортанное зеркало должно находиться под углом 45° по отношению к оси гортани, только тогда в зеркале появится отражение гортани. В верхней части зеркала видны передние отделы гортани (надгортанник, передняя комиссура, передняя стенка гортани), в нижней - задние (задняя стенка гортани, черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство).
При непрямой ларингоскопии прежде всего обращают на себя внимание истинные голосовые складки, которые хорошо обозримы в виде белесоватых образований на фоне розовой слизистой оболочки гортани. Ниже голосовых складок осматривают подголосовой отдел и слизистую оболочку трахеи вместе с расположенными поперечно желтоватыми трахеальными кольцами. Немного выше и латеральнее истинных голосовых складок видны розоватые складки - это вестибулярные складки. Между истинными и вестибулярными складками располагаются гортанные желудочки, которые обычно при непрямой ларингоскопии не просматриваются. У основания надгортанника следует рассмотреть утолщение в виде бугорка - это petiolus надгортанника. При спокойном дыхании исследуемого голосовая щель широко раскрыта, черпалонадгортанные складки смещены латерально к боковым стенкам гипофарингса, что частично закрывает грушевидные синусы и они не просматриваются. При фонации звука “э” мягкое небо и язычок поднимаются кверху взади, надгортанник приближается к корню языка, в связи с чем улучшается видимость гортани. Голосовые складки во время фонации смещаются одна к другой за счет смещения кнутри черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок, голосовая щель (rima glottidis) закрывается, а грушевидные синусы при этом , наоборот, раскрываются и становятся обозримыми. Во время дыхания голосовые складки расходятся и образуют треугольную щель, вершина которой направлена в сторону надгортанника. Предлагая больному попеременно дышать и фонировать, осматривают голосовые складки в спокойном состоянии и в момент движения, определяя их подвижность. Для более детального осмотра одной или другой стенки гортани пользуются некоторыми модификациями непрямой ларингоскопии.
Для более тщательного осмотра задней стенки гортани пользуются непрямой ларингоскопией по методу Киллиана: больной стоит, наклонив голову немного вперед, и снизу врач производит ларингоскопию, сидя или стоя на коленях. При необходимости более тщательного осмотра области передней комиссуры и внутренней поверхности надгортанника, больной остается в сидячем положении, запрокинув голову слегка назад, врач же производит ларингоскопию стоя.
Зеркальная ларингоскопия является классическим методом и производится в начале каждого исследования гортани. Она может быть дополненной осмотром зеркального изображения через амбулаторный или операционный микроскоп (непрямая микроларингоскопия).
Ларингоскопия жестким телескопом.
Данный метод является дорогостоящим рутинным методом исследования гортани. В зарубежной литературе он известен как метод “луповой ларингоскопии”, так как применяются эндоскопы с цилиндрическими линзами Хопкинс, которые не только обеспечивают прекрасное освещение гортани и гортаноглотки, но и дают увеличенное изображение. Метод считается идеальным для фотодокументирования, при этом изображение может быть выведено на монитор. Данный вид телескопа применяется и для стробоскопии. Метод идеален для тщательного исследования корня языка, валлекул, входа в гортань и нижнего отдела глотки, а также для исследования голосовых складок и их смещаемости.
Фиброларингоскопия.
Фиброларингоскоп проводится через полость носа, поэтому требуется предварительная анестезия полости носа. Этот метод рекомендуется применять у маленьких детей, в том числе и грудного возраста, для диагностики дисфункций. Фиброларингскоп постоянно совершенствуется, имеются приборы с дополнительными каналами для биопсии и удаления инородных тел. Метод позволяет легко визуализировать гортань, определять подвижность голосовых складок, диагностировать врожденную патологию, в том числе ларингомаляцию. Однако изображение, полученное с помощью фиброскопа, не очень резкое и чистое как при зеркальной ларингоскопии и телескопии и поэтому не всегда может считаться надежным для диагностики мелких повреждений или ранних изменений.
Прямая ларингоскопия (laringoscopia directa).
B. Benyamin выделил три стадии поднаркозной прямой ларингоскопии, которые применяются во всем мире.
1. Прямая ларингоскопия с фиксацией ларингоскопа рукой. На этом этапе обычно производится эндоскопическое исследование гортани без применения технических приспособлений для фиксации ларингоскопа. На этом этапе исследования возможно дополнительное применение телескопического эндоскопа для более детального осмотра.
2. Подвесная или опорная ларингоскопия. Возможна детальная оценка состояния гортани и нижнего отдела глотки с помощью различных видов оптических телескопов.
3. Микроларингоскопия. Возможны микрохирургические операции на гортани и лазерная хирургия.
Первая стадия позволяет оценить общее состояние гортани и нижнего отдела глотки, оценить просвет гортани и убедиться в возможности беспрепятственной интубации в случае необходимости, а также определить место возможной патологии.
Вторая стадия - более детальная оценка состояния гортани жестким телескопом для увеличения изображения, что позволяет подготовиться к детализированному осмотру на третьем этапе с использоанеием микроскопа для микрохирургии или лазерной хирургии. Жесткие стержневые оптические телескопы, применяемые для диагностического осмотра на втором этапе очень удобны для исследования глотки, гортани, трахеи под общим наркозом. Применяемые же угловые телескопы помогают исследовать те анатомические образования гортани и глотки, которые не попадают в поле зрения при использовании прямого телескопа.Телескопы обладают высокой разрешающей способностью, контрастом, широким углом зрения в 30°, 70°, 90° и 120°. Диаметры выпускаемых телескопов от 1,9 до 10мм позволяют осмотреть анатомические детали как в узких просветах, так и в скрытых от обзора элементах гортани и глотки. Ларингоскоп и на этом этапе исследования может быть фиксирован рукой, однако использование опорной системы более целесообразно, так как освобождает обе руки, позволяет производить эндофотографирование и передавать изображение определяемых деталей патологии на монитор. В детском возрасте вторая стадия ларингоскопии позволяет комбинировать ее с бронхоскопией и эзофагоскопией.
При третьей стадии используется операционный микроскоп. Он позволяет производить микроларингоскопию, микроларинговидеоскопию, а главное, микрогортанные операции, в том числе с использованием лазерной хирургии. Ход операции может быть записан на видеопленку, в дальнейшем проанализирован и оставлен в архиве. Видеозапись производится с помощью видеокамеры. Однако при микроларингоскопии не все области гортани хорошо доступны для осмотра. Затруднения могут быть при исследовании валлекул, грушевидных синусов, передней комиссуры, межчерпаловидной области и подголосового отдела гортани. Для осмотра этих анатомических образований используется жесткий прямой или угловой эндоскопы. Между тем, при хирургических операциях они мешают обзору и затрудняют их. Эту задачу значительно облегчает правильно подобранный для конкретной цели ларингоскоп. Выбор ларингоскопа должен быть четко обоснован.
Некоторые рекомендации при выборе модели ларингоскопа.
На сегодняшний день на рынке медоборудования представлен широкий выбор ларингоскопов для различных целей.
1. Для обзорного изображения гортани и глотки наиболее целесообразно использовать операционный ларингоскоп по LINDHOLM, длина 15 см, дистальная ширина 18 мм. Позицируемый в области валлекул он дает панорамный обзор всей гортанно-глоточной поверхности, обеспечивая хороший обзор надгортанника, области черпаловидных хрящей,грушевидных синусов и подголосовой области. Ларингоскоп имеет широкий (24 х 40 мм) проксимальный конец, позволяющий свободно манипулировать инструментами в области гортани. Детские ларингоскопы имеют длину 9,5 cм, проксимальные размеры составляют 16х26мм.
2. Операционный ларингоскоп по KLEINSASSER длиной 18 cм более удобен для работы в области голосовых складок. Выпускается полный набор в семи различных размерах и длинах 13,15, и 18 см для детей и взрослых.
3. Для работы в области передней комиссуре более удобен ларингоскоп по HOLINGER, длина 17 см.
4. Операционный ларингоскоп по BENYAMIN наиболее целесообразен для пациентов с труднообозримой гортанью и удобен при работе в подголосовом отделе гортани.
5. Расширяющийся операционный ларингоскоп по WEERDA, длиной 18 см предназначен для специальных операций (кисты, опухоли, протяженные рубцовые стензы и др.).
6. Разработанный нами универсальный фаринголарингоскоп с фиксирующим устройством на зубы позволяет манипулировать, начиная с полости рта до нижнего отдела глотки и гортани.
Наиболее важным является правильный подбор модели ларингоскопа и его размеров в детской практике. Именно в детской практике при эндоскопическом исследовании верхних дыхательных путей требуется тесное сотрудничество хирурга и анестезиолога с возможностью во время операции перехода с одного вида наркоза на другой, иногда связанное с необходимостью интубации. Для снижения риска наркоза, травматизации гортани ребенка и наилучшего обзора той или иной анатомической части гортани требуется наличие специально сконструированных инструментов и ларингоскопов, применяемых в детской практике.
Доктор Брюс Беньямин, Сидней, Австралия сформировал четкие требования, предъявляемые к детским ларингоскопам. Они должны: быть изготовленными в соответствующих размерах для детей всех возрастных групп от недоношенных детей (массой например 1000 г) до детей старшей возрастной группы и подростков, обеспечивать оптимальное освещение объекта, позволяющее проводить как диагностические исследования, так и микрохирургические операции в области гортани, глотки, трахеобронхиального дерева, позволять проводить непрерывный наркоз и достаточную вентиляцию легких, быть пригодными как для микрохирургических операций, так и для применения лазерной хирургии.
Выпускаемые ранее отечественные ларингоскопы и фиксирующие системы ВНИИМТ не отвечали перечисленным требованиям.
Техническое несовершенство ларингоскопических клинков разных размеров, слабость и ломкость винтовой конструкции фиксирующих устройств, плохая освещенность не позволили внедрить их в широкую практику хирургов-оториноларингологов. Долгое время детские ларингохирурги пользовались самодельными конструкциями хирургических ларингоскопов с прямым клинком. Сегодня фирмы предлагают широкий выбор специализированных детских хирургических ларингоскопов, которые отвечают всем вышеперечисленным требованиям. Применение некоторых видов подобных ларингоскопов подтверждает высокое качество их изготовления и целесообразность использования их в диагностике и хирургическом лечении детей различных возрастных групп.
С нашей точки зрения для универсального применения в детской практике наиболее целесообразно применение комплекта ларингоскопов по Беньямину с щелеобразным боковым отверстием.
Комплект состоит из:
ларингоскопа длиной 8,0 см для недоношенных и новорожденных детей,
ларингоскопа длиной 9,5 см для грудных детей,
ларингоскопа длиной 11,0 см для детей более старшего возраста,
ларингоскопа длиной 13,5 см для подростков.
Применение уникальной короткодуговой лампы дает резкое уменьшение инфракрасной “тепловой” составляющей, белый свет и равномерное распределение световой энергии по освещенному полю, благодаря чему улучшается цветопередача, исключается перегрев тканей и разрушение световодных жгутов.
Ларингоскопы позволяют достаточно хорошо осмотреть валлекулы, переднюю комиссуру, межчерпаловидное пространство, т.е. те анатомические образования, которые трудно обозримы с помощью обычных ларингоскопов. Широкое щелеобразное отверстие в правой боковой стенке ларингоскопов позволяет вводить интубационную трубку, трахеоскоп, бронхоскоп, эзофагоскоп под прямым визуальным контролем.
В сочетании с нагрудной опорой они удобны для микрохирургических и лазерно-хирургических вмешательств. Как чисто специально операционный ларингоскоп очень удобным оказался детский ларингоскоп по Беньямину и Парсонсу длиной 15 см, с щелеобразным боковым отверстием. Широкий проксимальный конец ларингоскопа размером 20 х 40 мм позволяет осуществлять стереоскопический осмотр, легко применять микроскоп, упрощает введение инструментов. Два наружных боковых канала предназначены для инсуффляции анестезирующего газа, присоединения стекловолоконного световода или отсасывания паров во время лазерной операции.
Другие детские ларингоскопы (ларингоскопы по Парсонсу, по Беньямину и Линдхольму, по Линдхольму, по Холингеру и др.) весьма специализированного прназначения и их применение целесообразно в специализированных центрах.
При микроларингоскопических операциях необходимо освободить обе руки от удерживания ларингоскопа. Все перечисленные ларингоскопы снабжены в области рукоятки ларингоскопа специальным устройством для фиксации держателя ларингоскопа (опорная система).
Для этой цели применяются два типа опорной системы:
1. Опорная система Riecker-Kleinsasser
2. Опорная система Benyamin-Parsons c металлической платой
Опорная система Riecker-Kleinsasser - круговая опора диаметром 7,5 и 9,5 см и длиной удерживателя соответственно 24 и 34 см. Опора фиксируется на груди больного или на специальной стойке, которая крепится к операционному столу (Chest Support Lubeck model). Применение данной опоры не всегда дает устойчивую фиксацию. Так при фиксации опоры на груди больного она затрудняет дыхание, а при фиксации на круговой опорной стойке может соскальзывать с последней.
Более устойчива опорная стойка Benyamin-Parsons c металлической платой и латеральными регулирующими фиксаторами. Регулируемый держатель ларингоскопа плотно крепится к операционному столу как единое целое. Его можно поднимать, опускать или наклонять, при этом она не лежит на груди больного и не затрудняет дыхание.
Существует множество типов и модификаций инструментов различной длины и формы, использующихся для эндоскопической микрохирургии. Длина инструментов может быть от 18 до 23 см. Более короткие инструменты удобны при операциях с большим увеличением и снижают тремор дистального конца во время операции. Однако при операциях с малым увеличением, они могут затруднять обзор операционного поля в связи с некоторым увеличением фокусного расстояния. В этих случаях удобны более длинные инструменты. В последнее время выпускаются инструменты с более усиленной конусообразной рукояткой, поэтому дистальная часть инструментов тонкая и не закрывает обзор операционного поля.
Другие дополнительные инструменты необходимы при специальных более редких операциях.
Другие статьи:
| 
