Первой описанной процедурой, использованной для лапароскопического удаления матки, была процедура общей лапароскопической гистерэктомии (TLH)[1-3]. Однако супрацервикальная, или частичная, гистерэктомия представляет собой процедуру, к которой в настоящее время снова появляется интерес и которая рассматривается в качестве возможной для больных, страдающих от маточной болезни в легкой форме, но имеющих здоровую шейку матки.

Различные технологии частичной лапароскопической гистерэктомии были описаны в ранние 1990-е годы [4,5]. Первая классическая частичная лапароскопическая гистерэктомия (LASH) была описана Доннецем и Нисоллем [6]. Некоторые из потенциальных преимуществ данной процедуры включают в себя уменьшение времени операции, меньшее количество осложнений, более быстрое время возвращения к нормальной жизнедеятельности, включая сексуальную функцию [6,7].

Трудной и требующей длительного времени частью лапароскопической процедуры является расчленение шейки матки. Условия часто далеки от оптимальных в отношении угла подхода режущего электрода или хирургических ножниц, а также вследствие близости расположения соседних органов, которые иногда трудно бывает удержать на достаточном расстоянии (Рисунок 1).

Авторы усовершенствовали технологию с помощью электрохирургической спирали, используемой для того, чтобы вырезать шейку матки в течение процедуры лапароскопической гистерэктомии [8]. Данная спираль электрода изготовлена из проволоки из нержавеющей стали 18 см длиной (одноразового использования), которая имеет резьбу на одной стороне и заканчивается шариком для облегчения проведения манипуляций (Рисунок 2). Для того чтобы обеспечить дополнительную безопасность, устройство является также электрически изолированным за исключением устройства ввода и средней части, которая используется для проведения операции вырезания. После правильного размещения спирали вокруг шейки матки на определенном уровне суженного места (поверх лигатуры маточных сосудов), осуществляется подача однополюсного тока, в результате чего облегчается процесс отделения шейки матки от корпуса матки, а также уменьшается опасность повреждения соседних органов.

Рисунок 1. Отделение матки и шейки матки было неприятной, не поддающейся точному исполнению, а иногда и опасной процедурой, требующей использования дополнительных инструментов.

Рисунок 2.

(а) Идея использования однополюсного электрода в качестве лассо была внедрена в 1995-м году. Проволока из нержавеющей стали 18 см длиной, покрыта тефлоновой оболочкой (серого цвета) и разорвана посередине для контакта (черный цвет, 4 см). На конце, шарообразный электрод позволяет легко проводить повторный ввод;

(b) вид инструмента с однополюсным кабелем перед использованием;

(c) устройство ввода помещается в оболочку (продолжение на следующей странице);

(d) электрод навинчивается на устройство ввода;

(e) затем устройство ввода оттягивается назад для защиты спирали в пределах оболочки перед вставкой ее в брюшную полость;

(f) все устройство вставляется через 12-миллиметровый порт

Подготовительные операции для проведения частичной лапароскопической гистерэктомии включают в себя размещение манипулятора матки и катетеризацию мочевого пузыря. Хирургический подход осуществляется через обычные лапароскопические порты: первичный порт для оптических и два или три вторичных порта (5 и 12 мм) для вспомогательных инструментов. Манипулирование круглыми связками и придатками подчиняется стандартной технологии гистерэктомии. Широкая связка и везикулярно-маточная складка рассекаются до находящейся выше шейки матки.

Различные технологии обращения с маточными артериями были описаны и используются как основание для системы классификации при супрацервикальной гистерэктомии. Перед применением электрохирургической спирали, авторы производят рассечение и разделение на части маточных сосудов после их закупоривания с помощью двухполюсной коагуляции или наложения швов. Манипуляции с маточными артериями в данном стиле соответствуют процедуре типа III, в соответствии с системой классификации Мунро-Паркера.

Рисунок 3

(а) и (b) После рассечения широкой связки и связки маточных артерий, спираль закрепляется вокруг шейки матки;

(с) С помощью гладкого хирургического пинцета, хирург проталкивает сферический кончик в оболочку. После закрепления, спираль автоматически всасывается в оболочку;

(d) шариковый кончик и легкая тампонация во включатель

После того, как маточные артерии будут перекрыты, важно удалить манипулирующее устройство, которое было помещено в матку. Затем проволочная спираль электрода вводится в брюшную полость и размещается вокруг шейки матки (Рисунок 3а-г). Концы твердо удерживаются устройство ввода, чтобы образовать лассо вокруг шейки матки на уровне суженного места. Матка вытягивается в сторону при помощи протягивания вперед остатка круглой связки для того, чтобы обеспечить ясный обзор соседних органов: мочевого пузыря, прямой кишки, кишечника и т.д. (Рисунок 4а-в). Расчленение шейки матки выполняется с помощью пропускания высокочастотного однополюсного тока через электрохирургическую спираль в момент времени, когда она расположена горизонтально (Рисунок 5а-г). Во время процедуры вырезания часто необходимо делать паузы, чтобы удалить дымку и, таким образом, поддерживать хорошую видимость в течение процесса ампутации. После того, как шейка матки вырезана, остаточное кровотечение можно, в случае необходимости, остановить с помощью двухполюсной коагуляции (Рисунок 6а и б). Минимальное установочное значение мощности генератора – 100 Вт в режиме чистого вырезания (часто – 120 Вт).

Рисунок 4

(а) Уровень выреза выбирается после тщательной оценки лигатуры маточных сосудов;

(b) кабель закрепляется на устройстве, и активизируется ток чистого выреза;

(c) двухполюсный пинцет наготове на случай возникновения возвратного кровотечения

Рисунок 5

(b) другой подход для ввода, через средний порт;

(c) во время процедуры выреза (обратите внимание на изолированную часть электрода);

(d) вид точности и остроты разреза

Рисунок 6

(а) На случай возникновения возвратного кровотечения, возможно быстрое и легкое исправление ситуации с помощью двухполюсного хирургического пинцета;

(b) коагуляция внутренней шейки матки

В конце процедуры, тело матки по кускам удаляется из брюшной полости.

В случае полной лапароскопической гистерэктомии, техника действий по отношению к лигатуре маточной артерии аналогична; после этого выполняется цервикальное расчленение с помощью катерера Клермонта, или, что представляет собой более легкий процесс, с помощью австралийской трубки (Маккартней). Затем на противоположной стороне делается влагалищное окошко, чтобы зацепить спираль (Рисунок 7а и б), сжать влагалище (Рисунок 7в) и дать возможность произвести точную операцию выреза вокруг шейки матки во время активизации однополюсного тока (Рисунок 7г-е). В конце процедуры тело матки удаляется из брюшной полости с помощью процедуры удаления по частям или с помощью влагалищной экстракции (Рисунок 7ж-и).

Рисунок 7

(а) В случае полной гистерэктомии, дальнейшее рассечение выполняется с помощью австралийской трубки;

(b) делается окошко, чтобы зафиксировать Спираль и уровень расчленения;

(c) хирург должен прижать расчлененное влагалище перед включением тока;

(d) вид во время расчленения;

(e) вид после расчленения, с маткой наверху и трубкой внизу;

(f) острый надрез шейки матки

(g) Проталкивание трубки назад дает возможность отличного контроля над процессом останова крови;

(h) удаление матки через трубку;

(i) наложение швов

Данное устройство является также весьма эффективным по отношению к фиброзным опухолям, как это показано на Рисунке 8а-ж. Ко времени написания этих строк оно использовалось только для образований размером меньше 2 см. Режим применения, однако, немного другой, поскольку мы начинаем при коагуляции (60 Вт), чтобы обеспечить останов крови, и затем применяем обычное установочное значение мощности для чистого выреза (100 Вт).

Рисунок 8

(а) Рассечение миомы в широкой связке с помощью хирургических ножниц и пинцета;

(b) дальнейшее отделение миомы от широкой связки;

(c) Спираль, поставленная вокруг фиброзной опухоли

(d) после тщательной проверки состояния анатомии брюшной полости, то есть сосудов, мочеточника, активизируется ток (устройством вытяжения является двухполюсный пинцет);

(e) состояние после отделения;

(f) миома с ножкой, зафиксированная на круглой связке;

(g процедура над миомой с ножкой в действии

ОБСУЖДЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время авторы успешно применили технику Петельной Спирали на 132 больных (случаи LASH), в 18 случаях TLH и 15 случаях фиброзных опухолей. Главные преимущества спирали: безопасность, сокращение времени операции и повышенная точность определения места расчленения.

Безопасность всегда была важным факторам, когда речь идет о супрацервикальной процедуре. С помощью супрацервикальной технологии [6] степень осложнений может быть уменьшена, так как при этом мы избегаем риска цервикального рассечения с возможным поражением матки. Однако, при вырезании шейки матки с помощью однополюсного инструмента, существует опасность повреждения смежных органов. Ситуация выглядит так, что можно значительно уменьшить степень данного риска с помощью использования электрохирургической спирали, поскольку она представляет собой очень точный инструмент и, кроме того, большая часть спирали электрически изолирована (Рисунок 2а). Применение данного однополюсного устройства уже не относится, однако, к области высокой технологии лапароскопической гистерэктомии и должно быть ограничено применением только практикующими лапароскопическими хирургами.

Еще одним преимуществом лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии является сокращение времени операции [11-13]. Дальнейшее сокращение времени операции было достигнуто путем технологии использования спирали при цервикальной ампутации. До того, как начала использоваться электрохирургическая спираль, интервал времени, необходимый для расчленения шейки матки, было неприемлемо большим (около 16 минут). После введения нового устройства, необходимое время было значительно сокращено и равно примерно 4 минутам, причем время, которое требуется собственно на процесс вырезания, меньше, чем 1 минута. Процесс расчленения выполняется быстро и в том случае, если матка имеет большие размеры или неправильную форму.

При этом не возникает никаких больших осложнений, несмотря на необходимость установки 100 Вт на однополюсном генераторе. Во время выполнения данной процедуры зарегистрировано только пять случаев возвратного кровотечения маточных артерий. Во всех случаях положение было быстро исправлено при помощи двухполюсной коагуляции. Также возникали сложности с удалением дымки, что вынуждало хирурга на короткое время приостанавливать процесс расчленения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Электрохирургическая спираль предназначена и успешно опробована для сокращения времени операции и облегчения процесса расчленения шейки матки в течение процедуры LASH при легких формах болезни матки. В последнее время она успешно использовалась в случаях полной лапароскопической гистерэктомии и миомы с ножкой.

Спираль облегчает проведение данных процедур и увеличивает их безопасность. Необходимо, однако, подчеркнуть, что безопасное использование электрохирургической спирали подразумевает наличие квалифицированного обслуживающего персонала и хирурга, который умеет надлежащим образом обращаться с электроэнергией в ходе лапароскопии.

1. Х. Райх. Новые технологии в передовой лапароскопической хирургии. Clin Obster Gynecol 1989; 3:655-81

2. Г. Маге, А. Ваттиц, С. Хапрон и др. Предварительный осмотр брюшной полости при гистерэктомии: результаты d’une серия 44, кас. I Gynecol Obster Biol Reprod 1992; 21:436-44

3. И. Деквесн, Г. Ваддл. Представление первой полной лапароскопической гистерэктомии в Швейцарии. Представлена на Ежегодном Конгрессе SSGO, Interlaken, 1991

4. К. Земм. Гистерэктомия через лапаротомию или осмотр почечных лоханок. Новый метод CASH без кольпотомии. Geburtshilfe Frauenheilkd 1992; 51:996-1003

5. Пелоси Ма, Пелоси Ма III. Лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия при использовании одно-пуповинной пункции (мини-лапароскопия). J. Reprod Med 1992; 37:777-84

6. Дж. Доннец, М. Низолль. LASH, Лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия. J. Gynecol Surg 1993; 9:91-4

7. Дж. Деквесн. Преимущества de l’hysterectomic subtotale par laparoscopic. Представлена на 5-м Зимнем Курсе по Лапароскопии, Хампери, Швейцария, январь, 1995.

8. Дж. Деквесн, Н. Шмидт, Р. Фридман. Новая технология с использованием электрохирургической спирали для лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии. Gynecol Endosc 1998; 7:29-32

9. МГ Мунро, ВХ Паркер. Система классификации для лапароскопической гистерэктомии. Obster Gynecol 1993; 82:624-9

10. МГ Мунро. Супрацервикальная гистерэктомия: время переоценки ценностей. Obster Gynecol 1997; 89:133-9

11. ТИ Лионз. Лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия: сравнение показателей и процента смертности при влагалищной гистерэктомии, проводимой лапароскопическим методом. I Reprod Med 1993; 38:763-7

12. СДж Лалонд, ДжФ Даниель. Предварительные результаты лапароскопической вспомогательной влагалищной гистерэктомии сравнительно с лапароскопической супрацервикальной гистерэктомией. I Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 3:251-6

13. СР Ричардс, С. Симпкинс. Лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия против лапароскопической вспомогательной влагалищной гистерэктомии I Am Assoc Gynecol Laparosc 1995; 3:431-5.